Al Direttore Generale dell’Autorità Idrica Toscana
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								PEC: protocollo@pec.autoritaidrica.toscana.it

Oggetto: richiesta patrocinio/contributo economico/agevolazione economica per la realizzazione 

(cancellare la voce che non ricorre) …………………………………………………………………………………………..

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Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________ Presidente/Legale Rappresentante della Società/Ente/Associazione (annullare la voce che non ricorre) 
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costituitasi in data _____|_____|_____| con sede a __________________________________ Provincia _____
in via/piazza_____________________________________________________________ C.A.P.____________
tel.__________________________fax.__________________________  cell. ___________________________
e-mail ______________________________________ pec _________________________________________
Codice Fiscale / Partita IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

C H I E D E
•	Patrocinio
•	Agevolazione economica consistente in ________________________________________________
•	Contributo economico di € ___________________________

A sostegno del seguente progetto/iniziativa:
Titolo ___________________________________________________________________________________
periodo di svolgimento __________________________ luogo _______________________________________ 

Relazione illustrativa dell’iniziativa/progetto che contenga elementi utili a valutare la congruità della richiesta (riferita a contenuti, fini, tempi, luogo e modalità di svolgimento, costi generali). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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SINTESI DELLA PROPOSTA	
Rilevanza territoriale dell’iniziativa
-------------------------------------------------------------------------- (barrare la voce che ricorre)
□   Regionale
□   Nazionale
□   Internazionale
	
Livello di coinvolgimento dei soggetti pubblici e privati operanti nel settore dei servizi idrici integrati
------------------------------------------------------------
□   soggetti di livello regionale: specificare …………………………………………………………………………….

□   soggetti di livello nazionale: specificare ……………………………………………………………………………

□   soggetti di livello internazionale: specificare …………………………………………………………………….
	
Attinenza della proposta ai temi del servizio idrico integrato

Specificare ………………………………………………………………………………………………………………………….

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Livello di innovazione dei progetti e delle attività proposte e diffusione dei risultati
-----------------------------------------------------------
- caratteristiche innovative del progetto/attività: specificare ………….…………………………………..

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- meccanismi di diffusione dei risultati (disseminazione): specificare ………………………………..

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Gratuità dell’accesso alle attività programmate                □ Si                       □ No

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 d.P.R. n. 445/2000), sotto la propria responsabilità,
D I C H I A R A
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 47 del d.P.R. n. 445/2000

1.	di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione e che non esistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di misure di prevenzione ai sensi del D.Lgs. 159/2011 recante “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136”, come successivamente integrato e modificato;
2.	di non essere incorso in nessuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D.lgs. 231/2001 ss. mm. ii.;
3.	di essere a conoscenza che nei confronti dell’Ente/Associazione/Società/etc. di cui il sottoscritto è Presidente/Legale Rappresentante dal _____|_____|_____| non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi del D.Lgs. 159/2011;
4.	che l’Ente/Associazione/Società/etc. non fa parte dell’articolazione politico-amministrativa di alcun Partito politico o di Associazione sindacale;
5.	che il soggetto richiedente non costituisce, nemmeno indirettamente, articolazione di partito o movimento politico, come previsto dall’art. 7 della legge 195/1974 (Contributo dello Stato al finanziamento dei partiti politici);
6.	che l’Ente/Associazione/Società/etc.: □ non ha fini di lucro, □ ha fini lucro;
7.	(compilare solo se l’Ente/Associazione/Società ha fini di lucro)
•	che l’iniziativa/progetto per la quale viene richiesto il contributo non ha fini di lucro;
oppure
•	che l’iniziativa/progetto per la quale viene richiesto il contributo ha fini di lucro e, pertanto, gli utili derivanti dalla realizzazione della stessa saranno devoluti, in conformità a quanto previsto dall’art. 6, comma 2 del “Regolamento per la concessione di patrocini e contributi”, approvato con decreto Direttore Generale AIT n. 45/2017 e modificato con Decreto n. 124/2021, al/ai seguente/i Ente/i del Terzo Settore di cui all’art. 4, c. 1 del D.Lgs. 117/2017, iscritto/i nel Registro Nazionale del Terzo Settore: _______________________________________________________________________;
8.	di essere a conoscenza che l’erogazione del contributo non implica alcuna responsabilità dell'Autorità Idrica Toscana per danni che, nello svolgimento della iniziativa ammessa contributo/agevolazione, dovessero essere cagionati a terzi. L’Ente/Associazione/Società si impegna sin da ora a rilevare indenne l’Autorità Idrica Toscana da una qualunque richiesta risarcitoria che a qualsivoglia titolo dovesse essere avanzata da terzi;
9.	di utilizzare il contributo/agevolazione esclusivamente per gli scopi per i quali è richiesto;
10.	di aver preso visione e di accettare le disposizioni di cui al vigente Regolamento AIT per la concessione di contributi e patrocini e all’Avviso pubblico con il quale è stata indetta la procedura.
SI IMPEGNA
a presentare apposito rendiconto tecnico ed economico (Mod. C) a conclusione del progetto/iniziativa per la quale è stato richiesto il contributo.
Il sottoscritto dichiara di essere informato che in mancanza della suddetta rendicontazione l’AIT non riconoscerà nessuna somma.

Allega alla presente:
1.	copia dello statuto/atto costitutivo dell’Ente/Associazione/Società, etc.;
2.	Mod. B (dati relativi all’iniziativa/progetto);
3.	copia documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore (solo nel caso in cui la presente dichiarazione non venga sottoscritta con firma digitale).

Il/la sottoscritto/a dichiara infine di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali allegata all’Avviso pubblico con il quale è stata indetta la procedura.

_______________, _____________	
Luogo                           data
								IL/LA DICHIARANTE (*)

(*) sottoscrivere con firma digitale

NB. Allegare alla presente copia fotostatica di documento d’identità del sottoscrittore solo nell’ipotesi in cui la sottoscrizione non venga apposta con firma digitale