Autorità Idrica Toscana											Mod. B

Dati relativi all’iniziativa oggetto di richiesta di contributo/agevolazione/patrocinio

Società/Ente/Associazione (annullare la voce che non ricorre) __________________________________________

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Denominazione iniziativa ____________________________________________________________________

Luogo di svolgimento________________________________________________________________________

Data prevista   ____|_____|_____|          oppure           dal _____|_____|_____|      al _____|_____|_____|

Destinatari _______________________________________________________________________________

Entrate previste:

•	No
•	Si
•	  Da vendita biglietti di ingresso
(costo del singolo biglietto)             € _______________		            tot. €___________

•	  Da quote di iscrizione
(costo della singola quota)              € _______________			tot. €___________

•	  Da altre entrate (specificare) ______________________________________   tot. €___________

Totale Entrate previste per l’iniziativa					tot. €_________________

Totale Uscite previste per l’iniziativa					tot. €_________________

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Data ________________						      Il Legale Rappresentante (*)

(*) sottoscrivere con firma digitale

NB. Allegare alla presente copia fotostatica di documento d’identità del sottoscrittore solo nell’ipotesi in cui la sottoscrizione non venga apposta con firma digitale